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TítuloDirección general de hacienda
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FRENTE
DORSO


Sheet 1: FRENTE



EXI-009











^ DIRECCIÓN GENERAL DE HACIENDA




^ DEPARTAMENTO DE GESTIÓN DE EXENCIONES































^ SOLICITUD Y AUTORIZACIÓN DE EXENCIÓN DEL
IMPUESTO ÚNICO POR TIPO DE COMBUSTIBLE

^ PARA USO EXCLUSIVO DEL DEPARTAMENTO DE GESTIÓN DE EXENCIONES
Número de boleta y fecha Número de autorización y fecha
















^ INFORMACIÓN DEL BENEFICIARIO














Nº Solicitud

























Nombre o razón social del beneficiario:

Identificación N°:

Carné N°:
Pasaporte N°:














Fundamento Legal (indicar número, artículo, inciso y párrafo):

Número de ley Artículo Inciso Párrafo






























Contrato N°:
Fecha:
Nombre del Proyecto:

^ DETALLE DE LAS FACTURAS CON LA DESCRIPCIÓN DE LOS COMBUSTIBLES:
Nº Factura Fecha Cantidad en Litros Descripción del tipo de combustible Valor en colones con impuestos












































































^ MONTO DE IMPUESTOS
Valor total con impuestos: ¢ 0.00
Total a exonerar: ¢






Medio para notificaciones:











Correo electrónico:

Teléfono N°:

Fax N°:




















Nombre completo del
Firma
Fecha:

beneficiario o representante legal























^

Sheet 2: DORSO

^ OBSERVACIONES DEL BENEFICIARIO

^ PARA USO EXCLUSIVO DE LA INSTITUCIÓN QUE RECOMIENDA
Institución:
SELLO
Nombre del funcionario que recomienda:
Firma del funcionario que recomienda:
Fecha:

















^ PARA USO EXCLUSIVO DEL DEPARTAMENTO DE GESTIÓN DE EXENCIONES
Recomendación del funcionario autorizado:










Firma del funcionario autorizado/Fecha










^ AUTORIZACIÓN DE LA EXENCIÓN
1. La presente autorización tiene validez por seis meses, transcurrido dicho plazo, queda sin efecto y debe ser devuelta al Departamento de Gestión de Exenciones del Ministerio de Hacienda.
2. Esta autorización de exención de impuestos quedará anulada de presentar errores, enmiendas, borrones, tachaduras o cualquier otra irregularidad que haga dudar de su autenticidad, salvo casos excepcionales debidamente autorizados por el jefe del Departamento de Gestión de Exenciones.
3. La presente autorización de exención de impuestos pierde todo efecto si los bienes se traspasan a terceros sin previa autorización del Departamento de Gestión de Exenciones.
4. La vigencia de esta autorización queda supeditada a que durante el disfrute de la misma, el beneficiario cumpla con los requisitos legales exigidos para los efectos.
5. Esta autorización únicamente aplica ante la Refinadora Costarricense de Petróleo.



































































































DEPARTAMENTO DE GESTIÓN DE EXENCIONES














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